Mielenterveyden arviointi tarjoaa yksityiskohtaisen katsauksen kaikkiin potilaan mielenterveyshistoriaan vaikuttaviin tekijöihin. Arviointilomakkeeseen syötettyjen tietojen on oltava yksityiskohtaisia ja laajoja. Potilaan mielenterveyshistoria, sairaushistoria ja sosiaalihistoria vaikuttavat arviointiin.
Askeleet
Osa 1/3: Taustatietojen tarjoaminen
Vaihe 1. Kerää potilaalta taustatietoja
Taustatiedot auttavat sinua luomaan arviointisi kontekstin. Rauhoita potilasta, jotta haastattelusta tulee hedelmällinen ja informatiivinen. Pidä silmäkosketus ja puhu pieniä puheita, jotta potilas pystyy antamaan arviointiin tarvitsemasi tiedot.
Osa tiedoista on perustietoja, kuten potilaan ikä, sukupuoli ja etnisyys. Jotkut tiedot kertovat enemmän siitä, mitä ne paljastavat potilaasta
Vaihe 2. Kirjaa potilaan sairaushistoria
Valitse kaikki soveltuvat arviointiruudut. Merkitse mihin tahansa lisäkuvaukseen.
- Sisällytä nykyiset lääkkeet (reseptilääkkeet ja käsikauppa).
- Huomaa potilaan päihteiden käyttöhistoria.
- Luettele kaikki psykiatriset lääkkeet, joita asiakas parhaillaan käyttää.
- Muista, että joskus fyysiset olosuhteet voivat jäljitellä psykiatrisia sairauksia. Esimerkiksi jos potilaalla on hallitsematon astma ja ahdistus, astma saattaa itse asiassa aiheuttaa ahdistusta.
Vaihe 3. Kirjaa potilaan mielenterveyshistoria
Kannusta potilasta kertomaan omia sanojaan. Heidän tarinansa avulla he voivat kuvata niihin liittyviä sosiaalisia olosuhteita ja emotionaalisia reaktioita, joita muuten ei ehkä paljasteta.
- Muista, että kysymysten esittäminen potilaan mielenterveyshistoriasta voi tuntua heille hyvin henkilökohtaiselta. Yritä ilmaista rauhallinen, avoin käytös, jotta he tuntevat olonsa mukavaksi keskustella tästä kanssasi.
- Ilmoita aiemmat arviot, diagnoosien päivämäärät, lähetteet ja hoitovasteet.
- Sisällytä tiedot, jotka viittaavat esiintyvän ongelman alkamiseen, oireisiin, aiempiin hoitoihin ja palveluntarjoajiin.
Vaihe 4. Kirjaa kulttuuritekijät arviointipaperiin
Tässä osassa arviointia sinun tulee sisällyttää etninen alkuperä, maahanmuutto, kieli, uskonto, seksuaalinen suuntautuminen. Ota huomioon kulttuuristen tekijöiden vaikutus potilaan käyttäytymiseen.
Osa 2/3: Arvioinnin kirjoittaminen
Vaihe 1. Täydennä kertomuksesi havainnoista
Tämä on laaja kirjallinen tulkinta kerätyistä tiedoista ja siitä, miten kaikki tallennetut tekijät vaikuttavat potilaan esillä olevaan ongelmaan. Huomaa, että jokainen osa potilaan historiasta on merkittävä ja vaikuttaa potilaan hoitoon potilaan päävalituksesta potilaan sukututkimukseen.
Vaihe 2. Kuvaile potilaan mielenterveysongelmaa
Sisällytä nykyiset oireet ja käyttäytyminen.
- Sisällytä kuvaus esillä olevan ongelman alkamisesta, sen kestosta ja voimakkuudesta.
- Etsi asiakkaalta ei-sanallisia vihjeitä, kuten kyvyttömyys saada silmäkosketus ja hermostuneisuus.
- Tarkkaile ja huomioi potilaan hygienia, puhtaus, vaatteiden valinta, käyttäytyminen, mieliala ja fyysiset poikkeavuudet.
Vaihe 3. Arvioi potilaan psykososiaalinen historia
Sisällytä syntymä, lapsuus, sukututkimus ja sosiaaliset suhteet.
- Kuvaile potilaan sukututkimusta ja nykyisiä suhteita.
- Ilmoita potilaan sairaushistoria ja nykyinen tila. Esimerkki "Jim on HIV-positiivinen ja on ollut kolme vuotta, ja T-solujen määrä on normaalialueella."
- Käsittele laajaa luetteloa vaikuttavista tekijöistä potilaan tukijärjestelmästä koulutukseen ja työllisyyteen.
- Huomaa potilaan vahvuudet ja heikkoudet. Näyttääkö potilas olevan valmis työskentelemään esillä olevien ongelmien parissa? Toimiiko potilas tukijärjestelmän kanssa? Onko potilaalla lääketieteellisiä ongelmia tai taloudellisia ongelmia, jotka voivat estää häntä lopettamasta hoitoa?
Vaihe 4. Arvioi potilaan riskitekijät
Anna yksityiskohtaisia tietoja, jotka tarjoavat arvioinnin riskitekijöistä haastattelun aikana kerättyjen tietojen perusteella.
Esimerkkejä riskitekijöistä: itsemurha, murha, kodittomuus, trauma, laiminlyönti, hyväksikäyttö, perheväkivalta
Vaihe 5. Suorita henkinen tilatesti valitsemalla kaikki soveltuvat ruudut
Tämä sisältää ajattelua (pakko -oireiset, hallusinaatiot, harhaluulot), vaikutuksen, mielialan ja suuntautumisen. Kommenttisi ja kuvauksesi vaaditaan.
Esimerkki: Käyttäytyminen: "Sopiva", "Sopimaton" ja seuraa sen kuvaus
Vaihe 6. Täytä lääketieteellisen välttämättömyyskriteerit
Tässä arvioinnin osassa sinun on kuvattava potilaan vajaatoiminta. Luokat sisältävät terveyden, päivittäiset toimet, sosiaaliset suhteet ja asumisjärjestelyt. Ne edellyttävät yksityiskohtaisia kuvauksia, jos ne valitaan.
Osa 3/3: Potilaan diagnosointi ja hoito
Vaihe 1. Käytä moniulotteista lähestymistapaa potilaan diagnosoinnissa
Psyykkisten diagnoosien luokitteluun käytetään mielenterveyden häiriöiden diagnostiikka- ja tilastollisia käsikirjoja. Muoto kuitenkin muuttuu. Uusi muoto alkaa "päädiagnoosista", ja tämän ehdon jälkeen on oltava lause "pääasiallinen diagnoosi" tai "syy vierailuun". Vakuutusyhtiöt saattavat edelleen vaatia vanhaa menetelmää, jossa arvioidaan viisi ulottuvuutta (akseli). Sisällytä diagnoosi kullekin akselille:
- Akseli I: Ensisijainen ongelma (kuten vakava masennus tai kaksisuuntainen mielialahäiriö).
- Akseli II: Persoonallisuushäiriö (esim. Raja -persoonallisuushäiriö) tai henkinen vamma
- Akseli III: Lääketieteelliset ongelmat (vain lääkärit voivat diagnosoida nämä)
- Akseli IV: Psykososiaaliset ja ympäristöongelmat
- Akseli V: Globaali toiminta -arviointi (GAF) on numeerinen luokitus asteikolla 0 - 100 asiakkaan nykyisestä toiminnasta ja hänen elämänsä stressitekijöistä. GAF-pisteet 91-100 tarkoittaa, että potilas on hyväkuntoinen ja hallitsee helposti elämänsä stressitekijät. GAF-pistemäärä 1-10 osoittaa, että potilas on vaaraksi itselleen ja/tai muille.
Vaihe 2. Suosittele hoitoa potilaalle
Suositusten tulee perustua kertomuksesi yhteenvetoon ja arviointiin. Hoitotavoitteidesi on oltava mitattavissa tietyllä aikataululla.
- Osa arviointia sisältää sen määrittämisen, mitä potilas pitää hoidon ihanteellisena lopputuloksena. Esimerkiksi jotkut potilaat saattavat haluta jatkaa vain hoitoa, toiset ehkä vain lääkettä ja toiset saattavat mieluummin käyttää näiden kahden yhdistelmää. Sinun on yritettävä saada potilas sinne, missä hän haluaa olla tavalla, joka on edelleen kliinisesti sopiva.
- Laadi luettelo hoidon tavoitteista. Esimerkkejä: riskitekijöiden vähentäminen, toimintahäiriöiden vähentäminen.
- Ilmoita suunnitellut ennaltaehkäisyt, joihin osallistuu potilas. Esimerkkejä ovat vihanhallinta, vanhempien koulutus, ongelmanratkaisu.
Vaihe 3. Lopeta dokumentoimalla potilaan käsitys hoidosta
Arvioinnin tulee päättyä lausuntoon potilaan ymmärryksestä hoidosta ja sen tavoitteista. Tämä arvioinnin osa osoittaa, että potilas on tietoinen päätetystä hoidosta ja on valmis työskentelemään sen kanssa.
- Potilaat raportoivat parempia hoitotuloksia, kun he ovat sopineet lääkärinsä kanssa hoidon kulusta.
- Varmista tehokkaat toimenpiteet toteuttamalla neuvotteluprosessi potilaan ja mielenterveydenhuollon tarjoajan välillä.
Vinkkejä
- Kysy avoimia kysymyksiä potilaan esiintyvästä ongelmasta ja historiasta. Huomaamasi tiedot ovat peräisin kaikista potilaan elämän osista. Anna heidän kertoa tarinansa. (Avoimien kysymysten esittämisellä on lisäksi se etu, että voit seurata potilaan ajatusvirtaa.)
- Suosittele, että potilas pitää päiväkirjaa. Tämä voi auttaa paljastamaan erityisiä mielenterveysoireita.
- Harkitse vaihtoehtoisia tietolähteitä, jos potilas ei pysty kommunikoimaan tehokkaasti. Muita lähteitä ovat perheenjäsenet, tapaustyöntekijät tai poliisi. (Potilaan luottamuksellisuutta ei loukata, jos lääkäri ei pyydä saamiaan tietoja.)
