Hoitodiagnoosi on lyhyt, 3-osainen lausunto, joka muodostaa perustan hoitotyön suunnitelmalle. Hypoteettisten hoitotyön suunnitelmien laatiminen on kriittisen ajattelun harjoitusta hoitotyön opiskelijoille. Toisin kuin lääketieteellinen diagnoosi, jossa yksilöidään tietty sairaus tai sairaus, hoitotyön diagnoosi analysoi potilaan tarpeet.
Askeleet
Osa 1/3: Tietojen kerääminen ja analysointi
Vaihe 1. Tarkkaile potilaan oireita
Ota huomioon potilaan vammat tai hänen tilansa oireet. Muotoile peruskuvaus ongelmasta, jota potilaalla näyttää olevan, näkemiesi merkkien ja oireiden perusteella.
- Jos sinulla on esimerkiksi potilas, jolla on diagnosoitu traumaattinen aivovamma, hän voi tuntua sekavalta ja sekavalta. Voit kirjoittaa muistiin, että he eivät näytä ymmärtävän missä he ovat tai miksi he ovat sairaalassa.
- Älä huolehdi virallisen terminologian käyttämisestä tässä vaiheessa. Voit "kääntää" havaintosi myöhemmin. Keskity omien sanojesi näkemisen vähentämiseen.
Vaihe 2. Keskustele potilaan ja hänen läheistensä kanssa siitä, miltä heistä tuntuu
Todellinen hoitodiagnoosisi sisältää tietoja potilaalta ja hänen läheisiltään. Perheenjäsenet ja ystävät voivat antaa tietoja potilaan käyttäytymisen ja ulkonäön muutoksista. He voivat myös kertoa, miten potilaan tila vaikuttaa heihin.
- Kysy potilaalta kysymyksiä ymmärtääksesi paremmin heidän reaktionsa tilaansa ja siihen, miten hän selviytyy erilaisista oireista. Jos sinulla on esimerkiksi potilas, jolla on diagnosoitu traumaattinen aivovamma, voit kysyä, tietävätkö he missä he ovat tai miksi he ovat siellä. Voit myös kysyä heiltä, mikä päivä on tai kuka presidentti on, jotta he ymmärtäisivät paremmin heidän yhteytensä todellisuuteen.
- Ystävien ja perheen reaktio ja asenne voivat myös vaikuttaa potilaan ongelmiin. Jos esimerkiksi potilaan puoliso on stressaantunut tai ahdistunut, hän voi lisätä potilaan ahdistusta.
Mahdollisia kysymyksiä
Mikä tekee oireesta paremman tai pahemman?
Mitä olet tehnyt helpotuksen saamiseksi?
Miten luonnehtisit oireita?
Miten oireet ilmenevät vakavuusasteikolla 1-10?
Milloin oire alkoi? Onko alku äkillinen vai asteittainen?
Kuinka kauan oire kestää?
Vaihe 3. Arvioi potilaan reaktio oireisiin
Katso, mitä potilas on tehnyt oireidensa lievittämiseksi ja miten he selviytyvät mahdollisesta kivusta tai toimintahäiriöstä. Harkitse potilaan asennetta ja kohtelua ympäröiviin ihmisiin, mukaan lukien rakkaansa ja terveydenhuollon tarjoajat.
Jos potilas on esimerkiksi uhmakas ja ripustaa läheisiään tai terveydenhuollon tarjoajia, hän voi kärsiä paljon tai olla ahdistunut
Vaihe 4. Tee ero objektiivisten ja subjektiivisten tietojen välillä
Subjektiivinen data on se, mitä potilas kertoo tunteistaan. Se on heidän käsityksensä, eikä sitä voi vahvistaa. Objektiiviset tiedot tulevat sen sijaan havainnoista, jotka ovat mitattavissa ja todennettavissa tieteellisin menetelmin.
- Tiedot todellisen diagnoosisi tueksi voivat olla objektiivisia tai subjektiivisia. Objektiiviset tiedot ovat yleensä tärkeämpiä diagnoosisi perustana. Kuitenkin subjektiiviset tiedot, erityisesti potilaan kiputason osalta, voivat olla tärkeitä sekä diagnoosin että yleisen hoitosuunnitelman kannalta.
- Esimerkiksi subjektiiviset tiedot olisivat potilas, joka sanoi huimaavansa tai hämmentyneenä. Nämä subjektiiviset tiedot voidaan mitata objektiivisilla tiedoilla, kuten potilaan verenpaine 90/60 ja pulssi 110.
Vaihe 5. Tunnista ongelma, jonka hoitotyön diagnoosi korjaa
Etsi malleja keräämistäsi tiedoista. Erilaiset merkit ja oireet voivat kasautua yhteen, mikä osoittaa oikean diagnoosin.
- Keskity potilaan ja hänen ympärillään olevien kokemuksiin, ei lääketieteelliseen diagnoosiin. Hoitodiagnoosi kuvastaa yksilöä. Kaksi samanlaista hoitodiagnoosia ei ole edes kahdella potilaalla, joilla on sama tila.
- Oletetaan esimerkiksi, että potilaallasi on diagnosoitu aivotärähdys. Hoitodiagnoosisi sisältää, mitä potilas tarvitsee auttaakseen tässä tilassa. Se voi sisältää säännöllisiä tarkastuksia sen varmistamiseksi, että potilas pysyy hereillä. Esitä kysymyksiä, kuten "mikä päivä on?" ja "missä olet?", varmistaaksesi, että potilas on suunnattu aikaan ja paikkaan, ja tarkkaile myös sekaannuksen merkkejä.
- Potilailla on usein useampi kuin yksi ongelma, johon on puututtava. Diagnoosi jokainen ongelma erikseen.
Kärki:
Aina kun mahdollista, tarkista diagnoosi potilaan, hänen perheensä tai muun sairaanhoitajan kanssa ennen kuin aloitat työsuunnitelmasi käsittelyn. Jos sinulla on esimerkiksi traumaattinen aivovamma ja sinulla on diagnosoitu "krooninen sekavuus", voit puhua perheen ja muiden sairaanhoitajien kanssa varmistaaksesi, että potilas näyttää jatkuvasti hämmentyneeltä ja hämmentyneeltä.
Osa 2/3: Liittyvien tekijöiden tunnistaminen
Vaihe 1. Etsi potilaan ongelman lähde
Kun olet diagnosoinut ongelman, jota käsittelet hoitotyön näkökulmasta, selvitä, miksi potilaalla on tämä ongelma. Tämä auttaa sinua päättämään, mitkä hoitotyöt auttavat lievittämään ongelmaa.
- Oletetaan esimerkiksi, että olet diagnosoinut kroonista kipua. Potilaalla on äskettäin selkäydinvamma. Selkäydinvamma on todennäköisesti syy tai lähde kyseiseen kipuun.
- Potilaan lääketieteellinen diagnoosi voi antaa tässä ohjeita. Jos sinulla on esimerkiksi potilas, jolla on äskettäin diagnosoitu krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), kyseinen sairaus on todennäköisimmin jatkuva yskän diagnoosi.
- Muista, että potilailla voi olla useampi kuin yksi diagnoosi. On parasta luokitella ne vakavuuden mukaan, jotta potilaan tarpeisiin on helpompi vastata. Löydät ne lääkärin yhteenvedossa huolenjärjestyksessä. On normaalia, että järjestys muuttuu hoidon aikana, joten muista potilaan muuttuvat tarpeet.
Vaihe 2. Arvioi potilaan historia ja yleinen terveydentila
Tarkista potilaan kaavio ja tietueet selvittääksesi hänen nykyiseen tilaansa liittyvät tekijät. Laboraportit ja keskustelut muiden terveydenhuollon tiimin jäsenten kanssa voivat myös olla merkityksellisiä.
- Esimerkiksi jos potilas on krooninen tupakoitsija, hänen tupakointinsa voi liittyä siihen, että heillä on jatkuva yskä tai hengitysvaikeudet.
- Potilas ja hänen rakkaansa voivat myös tarjota sinulle tietoa potilaan sairaushistoriasta ja kertoa viimeaikaisista muutoksista käyttäytymisessä.
Vaihe 3. Ota mahdolliset ongelmat huomioon määrittäessäsi niihin liittyviä tekijöitä
Luetteloi potilaan tilan tuntemuksesi perusteella luettelo oireista tai ongelmista, joita he saattavat kokea nykyisten oireidensa vuoksi hoidon aikana. Ajattele muita oireita tai ongelmia, jotka yleensä ryhmittyvät yhdessä potilaan ongelmien kanssa.
Jos sinulla on esimerkiksi jatkuva yskä, yskään liittyvä unihäiriö on mahdollinen ongelma, joka liittyy alkuperäiseen diagnoosiin. Näiden mahdollisten ongelmien ennakointi auttaa sinua mukauttamaan potilaan hoidon
Osa 3/3: Kliinisen tuomion tekeminen
Vaihe 1. Etsi sopivin hoitotyön diagnoosi
Etsi havaitsemasi ongelman virallinen terminologia. Käytä NANDA-I: tä ja muita hoitotyön oppikirjoja. Kirjoita ylös virallinen terminologia, joka parhaiten vastaa potilaan tarpeita ja tilaa.
Kun olet saanut hoitodiagnoosin, voit myös etsiä potilaallesi sopivia mahdollisia tuloksia ja hoitotoimenpiteitä. Mieti, miten kukin näistä koskee tätä potilasta
Vaihe 2. Tuo asiaan liittyvät tekijät yhteen diagnoosiasi varten
Hoitodiagnoosin seuraavassa osassa luetellaan potilaan ongelmaan liittyvät tekijät tai syyt. Etsi näiden tekijöiden vakiotermit oppikirjoistasi, jos et vielä tiedä niitä.
- Tähän liittyvät tekijät muodostavat toisen osan hoitodiagnoosistasi. Kirjoita tietyn diagnoosin jälkeen "liittyy" (lyhennettynä myös "r/t") tai toissijainen ja sen jälkeen luettelo lähteistä tai syistä, jotka olet löytänyt kyseiselle ongelmalle.
- Oletetaan esimerkiksi, että sinulla on potilas, jolla on krooninen sekavuus traumaattisen aivovamman jälkeen. Voit kirjoittaa tämän "krooniseksi sekaannukseksi tai mahdolliseksi traumaattiseksi aivovammaksi" tai "krooniseksi sekaannukseksi, joka on toissijainen traumaattisesta aivovammasta, joka on vahvistettu MRI: llä".
- Varmista, että työskentelet lääkärin diagnoosin puitteissa. Jos diagnoosi ei ole lopullinen, katso toimivaa diagnoosia "mahdolliseksi".
Vaihe 3. Tee yhteenveto "AEB" -lausekkeen tiedoista
"AEB" on yleinen lyhenne sanoista "kuten todistaa". Selaa keräämiäsi tietoja eristääksesi ominaisuudet, jotka osoittavat diagnosoimasi ongelman.
- Oppikirjoissasi on todennäköisesti luetteloita ominaisuuksista, jotka liittyvät tiettyyn diagnoosiin. Sisällytä kuitenkin vain ne ominaisuudet, jotka olet havainnut tällä potilaalla.
- Huomaa, ovatko tiedot subjektiivisia vai objektiivisia.
Esimerkkejä hoitotyön diagnoosista
Krooninen kipu r/t selkäydinvamma AEB potilaan lausunnot, kipulääkkeiden pyyntö, kyvyttömyys lopettaa hoito ilman c/o -kipua.
Krooninen sekavuus r/t traumaattinen aivovamma AEB sekavuus ja kognitiivinen toimintahäiriö.
Vinkkejä
- Hyvä hoitodiagnoosi kertoo lääkärille, mikä mielestäsi on potilaassa vialla, mitä hän tarvitsee ja miksi. Se ei kuitenkaan oikeastaan tee diagnoosia. Lääkäri diagnosoi aina potilaan, eikä hoitodiagnoosisi saisi tehdä oletuksia siitä, mikä diagnoosi tulee olemaan.
- On parasta sanoa, että potilas "näyttää" tai "näyttää" kärsivän oireistaan tai epäillystä diagnoosista, kunnes lääkäri päättää virallisen diagnoosinsa.
- Voit ajatella hoitodiagnoosiasi tiekartana, joka auttaa lääkäriä helpommin tekemään diagnoosin. Sen ei kuitenkaan pitäisi osoittaa lääkäriä mihinkään tiettyyn suuntaan.
- Ajattele itseäsi potilaan asianajajaksi. Puhu heidän tarpeistaan, kuten "tämä potilas saattaa tarvita enemmän kipulääkkeitä, koska heidän nykyinen annoksensa ei hallitse kipuaan". Voit myös ehdottaa lisää testejä, jos koet niiden tarpeelliseksi. Muista vain, että lääkäri tekee lopullisen päätöksen hoidosta.
