Mielenterveyden hoitosuunnitelma on asiakirja, jossa kerrotaan asiakkaan nykyisistä mielenterveysongelmista ja hahmotellaan tavoitteet ja strategiat, jotka auttavat asiakasta selviytymään mielenterveysongelmista. Saadakseen tarvittavat tiedot hoitosuunnitelman toteuttamiseksi mielenterveystyöntekijän on haastatteltava asiakasta. Haastattelun aikana kerättyjä tietoja käytetään hoitosuunnitelman laatimiseen.
Askeleet
Osa 1/3: Mielenterveyden arvioinnin suorittaminen
Vaihe 1. Kerää tietoja
Psykologinen arviointi on tiedonkeruutapahtuma, jossa mielenterveystyöntekijä (neuvonantaja, terapeutti, sosiaalityöntekijä, psykologi tai psykiatri) haastattelee asiakasta ajankohtaisista psykologisista ongelmista, aiemmista mielenterveysongelmista, sukututkimuksesta ja nykyisistä ja aiemmista sosiaalisista ongelmista työn kanssa, koulu ja ihmissuhteet. Psykososiaalisessa arvioinnissa voidaan myös tarkastella menneitä ja nykyisiä päihteiden käytön ongelmia sekä kaikkia psykiatrisia lääkkeitä, joita asiakas on käyttänyt tai parhaillaan käyttää.
- Mielenterveystyöntekijä voi myös tutustua asiakkaan lääketieteellisiin ja mielenterveystietoihin arviointiprosessin aikana. Varmista, että asianmukaiset tiedot (ROI -asiakirjat) on allekirjoitettu.
- Muista myös selittää asianmukaisesti luottamuksellisuuden rajat. Kerro asiakkaalle, että puheesi on luottamuksellista, mutta poikkeuksia ovat, jos asiakas aikoo vahingoittaa itseään, jotakuta toista tai on tietoinen yhteisössä tapahtuvasta väärinkäytöstä.
- Ole valmis keskeyttämään arviointi, jos käy ilmi, että asiakas on kriisissä. Jos asiakkaalla on esimerkiksi ajatuksia itsemurhasta tai murhasta, sinun on vaihdettava vaihteita ja noudatettava välittömästi kriisitoimenpiteitä.
Vaihe 2. Noudata arvioinnin osioita
Useimmat mielenterveyspalvelut tarjoavat mielenterveystyöntekijälle arviointimallin tai -lomakkeen haastattelun aikana. Esimerkki mielenterveyden arvioinnin osista ovat (järjestyksessä):
-
Lähetyksen syy
- Miksi asiakas tulee hoitoon?
- Miten hänet viitattiin?
-
Nykyiset oireet ja käyttäytyminen
Masentunut mieliala, ahdistus, ruokahalun muutos, unihäiriöt jne
-
Ongelman historia
- Milloin ongelma alkoi?
- Mikä on ongelman intensiteetti/taajuus/kesto?
- Mitä, jos ollenkaan, on yritetty ratkaista ongelma?
-
Vaurioita elämän toiminnassa
Ongelmia kotona, koulussa, töissä, ihmissuhteissa
-
Psykologinen/psykiatrinen historia
Kuten aiemmat hoidot, sairaalahoidot jne
-
Nykyiset riskit ja turvallisuusongelmat
- Ajatuksia itsensä tai muiden vahingoittamisesta.
- Jos potilas esittää nämä huolenaiheet, lopeta arviointi ja noudata kriisitoimenpiteitä.
-
Nykyinen ja aiempi lääkitys, psykiatrinen tai lääketieteellinen
Ilmoita lääkkeen nimi, annostustaso, aika, jonka asiakas on käyttänyt lääkitystä, ja käyttääkö se sitä määrättyjen ohjeiden mukaisesti
-
Nykyinen päihteiden käyttö ja aineiden käyttöhistoria
Alkoholin ja muiden huumeiden väärinkäyttö tai käyttö
-
Perhetausta
- Sosioekonominen taso
- Vanhemman ammatit
- Vanhemman siviilisääty (naimisissa/eronnut/eronnut)
- Kulttuuritausta
- Emotionaalinen/sairaushistoria
- Perhesuhteet
-
Henkilökohtainen historia
- Lapsuus - kehityksen virstanpylväät, paljon yhteyttä vanhempiin, wc -koulutus, varhainen sairaushistoria
- Varhainen ja keskiasteen lapsuus - sopeutuminen kouluun, akateemiset saavutukset, vertaissuhteet, harrastukset/aktiviteetit/kiinnostuksen kohteet
- Nuoruus - varhainen dating, reaktio murrosikään, esiintyminen
- Varhainen ja keski -ikäinen - ura/ammatti, tyytyväisyys elämän tavoitteisiin, ihmissuhteet, avioliitto, taloudellinen vakaus, lääketieteellinen/emotionaalinen historia, suhde vanhempiin
- Myöhäinen aikuisuus -lääketieteellinen historia, reaktio heikkeneviin kykyihin, taloudellinen vakaus
-
Henkinen tila
Hoito ja hygienia, puhe, mieliala, vaikutus jne
-
Sekalaisia
Itsekäsitys (kuten/ei), onnellisin/surullisin muisti, pelot, aikaisin muisti, huomionarvoiset/toistuvat unet
-
Yhteenveto ja kliininen vaikutelma
Lyhyt yhteenveto asiakkaan ongelmista ja oireista on kirjoitettava kertovassa muodossa. Tässä osassa neuvonantaja voi sisällyttää havaintoja siitä, miltä potilas näytti ja toimi arvioinnin aikana
-
Diagnoosi
Käytä kerättyjä tietoja (DSM-V tai kuvaava) diagnoosin muodostamiseen
-
Suositukset
Hoito, lähettäminen psykiatrille, lääkehoito jne. Tämän tulisi ohjata diagnoosia ja kliinistä vaikutelmaa. Tehokas hoitosuunnitelma johtaa irtoamiseen
Vaihe 3. Huomaa käyttäytymiseen liittyvät havainnot
Ohjaaja suorittaa mini-henkisen tilan kokeen (MMSE), jossa tarkkaillaan asiakkaan fyysistä ulkonäköä ja hänen vuorovaikutustaan laitoksen henkilökunnan ja muiden asiakkaiden kanssa. Terapeutti tekee myös päätöksen asiakkaan mielialasta (surullinen, vihainen, välinpitämätön) ja vaikutuksesta (asiakkaan emotionaalinen esitys, joka voi vaihdella laajasta, paljon tunteita osoittavasta, tasaiseksi, ilman tunteita). Nämä havainnot auttavat ohjaajaa diagnoosin tekemisessä ja asianmukaisen hoitosuunnitelman laatimisessa. Esimerkkejä mielenterveystutkimuksessa käsiteltävistä aiheista ovat:
- Hoito ja hygienia (puhdas tai epäsiisti)
- Silmäkosketus (vältettävä, vähän, ei lainkaan tai normaali)
- Motorinen toiminta (rauhallinen, levoton, jäykkä tai levoton)
- Puhe (pehmeä, kova, paineinen, epäselvä)
- Vuorovaikutteinen tyyli (dramaattinen, herkkä, yhteistyöhaluinen, typerä)
- Suunta (tietääkö henkilö kellonajan, päivämäärän ja tilanteen, jossa hän on)
- Älyllinen toiminta (heikentynyt, heikentynyt)
- Muisti (heikentynyt, heikentynyt)
- Mieliala (eutyminen, ärtynyt, kyynelinen, ahdistunut, masentunut)
- Vaikuttaa (sopiva, labiili, tylppä, tasainen)
- Aistihäiriöt (hallusinaatiot)
- Ajatusprosessin häiriöt (keskittyminen, harkinta, oivallus)
- Ajatuksen sisältöhäiriöt (harhaluulot, pakkomielteet, itsemurha -ajatukset)
- Käyttäytymishäiriöt (aggressiivisuus, impulssien hallinta, vaativa)
Vaihe 4. Tee diagnoosi
Diagnoosi on suurin ongelma. Joskus asiakkaalla on useita diagnooseja, kuten sekä vakava masennushäiriö että alkoholin käyttö. Kaikki diagnoosit on tehtävä ennen hoitosuunnitelman valmistumista.
- Diagnoosi valitaan asiakkaan oireiden ja sen mukaan, miten ne sopivat DSM: ssä esitettyihin kriteereihin. DSM on American Psychiatric Associationin (APA) luoma diagnostinen luokitusjärjestelmä. Käytä diagnoosin ja tilastollisen käsikirjan (DSM-5) uusinta versiota oikean diagnoosin löytämiseen.
- Jos sinulla ei ole DSM-5: tä, lainaa se esimieheltä tai kollegalta. Älä luota online -resursseihin oikean diagnoosin saamiseksi.
- Käytä tärkeimpiä oireita, joita asiakas kokee diagnoosin tekemiseksi.
- Jos olet epävarma diagnoosista tai tarvitset asiantuntija -apua, keskustele kliinisen esimiehesi kanssa tai keskustele kokeneen lääkärin kanssa.
Osa 2/3: Tavoitteiden kehittäminen
Vaihe 1. Tunnista mahdolliset tavoitteet
Kun olet suorittanut alustavan arvioinnin ja tehnyt diagnoosin, sinun kannattaa miettiä, mitä toimenpiteitä ja tavoitteita haluat ehkä luoda hoidolle. Yleensä asiakkaat tarvitsevat apua tavoitteiden tunnistamisessa, joten auttaa, jos olet valmis ennen keskustelua asiakkaan kanssa.
- Jos esimerkiksi asiakkaallasi on vakava masennushäiriö, todennäköisenä tavoitteena on vähentää MDD -oireita.
- Mieti mahdollisia tavoitteita oireille, joita asiakas kokee. Ehkä asiakkaallasi on unettomuus, masentunut mieliala ja viimeaikainen painonnousu (kaikki mahdolliset MDD -oireet). Voit luoda erillisen tavoitteen kullekin näille tärkeille aiheille.
Vaihe 2. Ajattele toimenpiteitä
Toimenpiteet ovat terapian muutoksen liha. Terapeuttiset toimenpiteenne ovat ne, jotka lopulta herättävät muutoksen asiakkaassanne.
- Tunnista käyttämäsi hoitomuodot tai toimenpiteet, kuten: toiminnan aikataulutus, kognitiivinen käyttäytymisterapia ja kognitiivinen uudelleenjärjestely, käyttäytymiskokeet, kotitehtävien antaminen ja selviytymistaitojen, kuten rentoutumistekniikoiden, tietoisuuden ja maadoituksen, opettaminen.
- Varmista, että pidät kiinni siitä, mitä tiedät. Osa eettisestä terapeutista on tehdä sitä, mitä olet pätevä, jotta et vahingoita asiakasta. Älä yritä kokeilla hoitoa, johon et ole koulutettu, ellei sinulla ole runsaasti kliinistä valvontaa asiantuntijan kanssa.
- Jos olet aloittelija, yritä käyttää mallia tai työkirjaa valitsemallasi hoitomuodolla. Tämä voi auttaa sinua pysymään oikealla tiellä.
Vaihe 3. Keskustele tavoitteista asiakkaan kanssa
Alustavan arvioinnin jälkeen terapeutti ja asiakas tekevät yhteistyötä sopivien hoitotavoitteiden luomiseksi. Tämä keskustelu on käytävä ennen hoitosuunnitelman tekemistä.
- Hoitosuunnitelman tulee sisältää asiakkaan suora panos. Ohjaaja ja asiakas päättävät yhdessä, mitkä tavoitteet tulisi sisällyttää hoitosuunnitelmaan ja mitä strategioita niiden saavuttamiseksi käytetään.
- Kysy asiakkaalta, mitä hän haluaisi käsitellä hoidossa. Hän voi sanoa jotain: "Haluan tuntea itseni vähemmän masentuneeksi". Sitten voit tarjota ehdotuksia siitä, mitkä tavoitteet voisivat auttaa vähentämään hänen masennusoireitaan (kuten CBT: n harjoittaminen).
-
Yritä käyttää tavoitteiden luomiseen verkossa olevaa lomaketta. Voit esittää asiakkaallesi nämä kysymykset:
- Mikä on yksi tavoitteesi terapiassa? Mitä haluaisit olla erilainen?
- Mitä toimenpiteitä voit tehdä tämän toteuttamiseksi? Tarjoa ehdotuksia ja ideoita, jos asiakas jumittuu.
- Asteikolla nollasta kymmeneen, jossa nollaa ei ole saavutettu kokonaan ja kymmenen on täysin saavutettu, kuinka pitkälle asteikolla olet tämän tavoitteen suhteen? Tämä auttaa tekemään tavoitteista mitattavia.
Vaihe 4. Tee konkreettisia hoitotavoitteita
Hoitotavoitteet ohjaavat hoitoa. Tavoitteet muodostavat myös suuren osan hoitosuunnitelmasta. Kokeile SMART -tavoitteiden lähestymistapaa:
- Specific - Ole mahdollisimman selkeä, kuten vähentämällä masennuksen vakavuutta tai vähentämällä unettomuutta.
- Mhelpottavaa - Mistä tiedät, kun olet saavuttanut tavoitteesi? Varmista, että se on mitattavissa, esimerkiksi vähentämällä masennusta vakavuudesta 9/10 6/10. Toinen vaihtoehto olisi vähentää unettomuutta kolmesta yöstä viikossa yhteen yöhön viikossa.
- Asaavutettavissa - Varmista, että tavoitteet ovat saavutettavissa eivätkä liian korkeita. Esimerkiksi unettomuuden vähentäminen seitsemästä yöstä viikossa nollaan viikossa voi olla vaikea tavoite saavuttaa lyhyessä ajassa. Harkitse sen vaihtamista neljään yöksi viikossa. Sitten kun saavut neljä, voit luoda uuden tavoitteen nolla.
- Realistinen ja resurssit - Onko tämä saavutettavissa käytettävissä olevilla resursseilla? Onko muita resursseja, joita tarvitset ennen kuin voit auttaa tai saavuttaa tavoitteesi? Miten pääset käsiksi näihin resursseihin?
- Time-limited-Aseta aikaraja kullekin tavoitteelle, kuten kolme kuukautta tai kuusi kuukautta.
- Täysin muotoiltu tavoite voisi näyttää tältä: Asiakas vähentää unettomuutta kolmesta yöstä viikossa yhteen yöhön viikossa seuraavien kolmen kuukauden aikana.
Osa 3/3: Hoitosuunnitelman luominen
Vaihe 1. Kirjaa hoitosuunnitelman osat
Hoitosuunnitelma koostuu tavoitteista, joista ohjaaja ja terapeutti ovat päättäneet. Monissa tiloissa on hoitosuunnitelman malli tai lomake, jonka ohjaaja täyttää. Osa lomakkeesta voi edellyttää, että neuvonantaja valitsee asiakkaan oireita kuvaavat valintaruudut. Perushoitosuunnitelmassa on seuraavat tiedot:
- Asiakkaan nimi ja diagnoosi.
- Pitkän aikavälin tavoite (kuten asiakas sanoo: "Haluan parantaa masennukseni.")
- Lyhyen aikavälin tavoitteet (Asiakas vähentää masennuksen vakavuutta 8/10: sta 5/10: een kuuden kuukauden kuluessa). Hyvässä hoitosuunnitelmassa on vähintään kolme tavoitetta.
- Kliiniset toimenpiteet/Palvelutyyppi (yksilöterapia, ryhmäterapia, kognitiivinen käyttäytymisterapia jne.)
- Asiakkaan osallistuminen (mitä asiakas suostuu tekemään, kuten käymään terapiassa kerran viikossa, suorittamaan terapian kotitehtävät ja harjoittelemaan hoidossa oppittuja selviytymistaitoja)
- Terapeutin ja asiakkaan päivämäärät ja allekirjoitukset
Vaihe 2. Kirjaa tavoitteet
Tavoitteiden tulee olla mahdollisimman selkeitä ja ytimekkäitä. Muista SMART-tavoitteiden suunnitelma ja tee jokaisesta tavoitteesta erityinen, mitattavissa, saavutettavissa, realistinen ja aikarajoitettu.
Lomakkeella voi olla, että tallennat jokaisen tavoitteen erikseen yhdessä siihen tavoitteeseen liittyvien toimenpiteiden kanssa ja mitä asiakas suostuu tekemään
Vaihe 3. Ilmaise käyttämäsi erityistoimenpiteet
Ohjaaja sisältää hoitostrategiat, joihin asiakas on suostunut. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi käytettävä terapiamuoto voidaan ilmoittaa tässä, kuten yksilö- tai perhehoito, päihteiden hoito ja lääkkeiden hallinta.
Vaihe 4. Allekirjoita hoitosuunnitelma
Sekä asiakas että ohjaaja allekirjoittavat hoitosuunnitelman osoittaakseen, että on sovittu siitä, mihin hoidossa keskitytään.
- Varmista, että tämä tehdään heti, kun olet suorittanut hoitosuunnitelman. Haluat lomakkeen päivämäärien olevan tarkkoja ja haluat osoittaa, että asiakkaasi hyväksyy hoitosuunnitelman tavoitteet.
- Jos hoitosuunnitelmaa ei allekirjoiteta, vakuutusyhtiöt eivät ehkä maksa suoritetuista palveluista.
Vaihe 5. Tarkista ja paranna tarvittaessa
Sinulta odotetaan tavoitteiden saavuttamista ja uusien tavoitteiden saavuttamista, kun asiakas edistyy hoidossa. Hoitosuunnitelmaan tulee sisällyttää tulevaisuuden päivämäärät, jolloin asiakas ja neuvonantaja arvioivat asiakkaan edistymistä. Päätökset jatkaa nykyistä hoitosuunnitelmaa tai tehdä muutoksia tehdään silloin.
