Lähes jokainen hoitohenkilökunnan ja potilaan kohtaaminen sisältää sairaushistorian ottamisen. Historian yksityiskohtaisuus riippuu potilaan päävalituksesta ja siitä, onko aika tekijä. Kun on aikaa täydelliseen historiaan, se voi sisältää päävalituksen ensisijaisen, toissijaisen ja kolmannen asteen historian, potilaan oireiden tarkastelun ja aiemman sairaushistorian.
Askeleet
Vaihe 1. Poista potilaan nimi, ikä, pituus, paino ja päävalitus tai valitukset
Vaihe 2. Kerää ensisijainen historia
- Pyydä potilasta laajentamaan päävalitusta tai valituksia. Kysy erityisesti kaikesta, mitä potilas oli epäselvä tai jota et ymmärrä.
- Hanki tarkat numerot esimerkiksi siitä, kuinka kauan potilas on ollut oireita tai kuinka paljon kipua, asteikolla 0-10 potilaalla.
- Tallenna mahdollisimman tarkasti, mitä potilas kertoo sinulle. Älä lisää tulkintaasi siihen, mitä kuulet.
Vaihe 3. Laajenna toissijaisella historialla
Tässä kysytään kaikista potilaan oireista, jotka liittyvät päävalitukseen. Liittyvät oireet ovat usein avain oikean diagnoosin tekemiseen.
Potilas ei ehkä tunnista, että siihen liittyvät oireet liittyvät päävalitukseen, eikä ehkä edes pidä niitä oireina. Sinun on tulkittava kuulemasi, jotta voit täyttää tämän sairaushistorian osan
Vaihe 4. Ota korkea -asteen historia
Tämä on mitä tahansa potilaan aiemmasta sairaushistoriasta, jolla voi olla jotain tekemistä nykyisen päävalituksen kanssa. Tässä vaiheessa voit olla jo melko varma diagnoosista, joten voit perehtyä tiettyihin ongelmiin tai tapahtumiin, jotka tukevat sitä.
Vaihe 5. Sisällytä oireiden tarkastelu
Tämä on yksinkertaisesti luettelo kehon alueittain kaikesta, mitä potilaan mielestä ei ehkä ole normaalia. On parasta pitää mielessä kehon alueiden luettelo, kun kyseenalaistat potilaan, jotta et unohda kysyä jokaisesta. Kysy potilaalta näitä alueita:
- Yleinen perustuslaki
- Iho ja rinnat
- Silmät, korvat, nenä, kurkku ja suu
- Sydän- ja verisuonijärjestelmä
- Hengityselimet
- Ruoansulatuskanavan järjestelmä
- Sukupuolielimet ja virtsatiet
- Tuki- ja liikuntaelimistö
- Neurologiset tai psykologiset oireet
- Immunologinen, imuneste- ja endokriininen järjestelmä
Vaihe 6. Haastattele potilasta saadaksesi aiemman sairaushistorian
Tämä on taustatietoa kaikesta, mikä liittyy potilaan terveyteen, ei vain nykyisestä päävalituksesta. Sen tulee sisältää ainakin seuraavat asiat, mutta ole valmis poistamaan kaikki potilaan antamat tiedot, jotka voivat olla sinulle tärkeitä:
- Allergiat ja lääkereaktiot
- Nykyiset lääkkeet, mukaan lukien käsikauppalääkkeet
- Nykyiset ja menneet lääketieteelliset tai psykiatriset sairaudet tai tilat
- Aiemmat sairaalahoidot
- Rokotustila
- Tupakan, alkoholin tai virkistyshuumeiden käyttö
- Lisääntymistilanne (jos nainen), mukaan lukien viimeisten kuukautisten päivämäärä, viimeinen gynekologinen tutkimus, raskaudet ja ehkäisymenetelmä
- Tietoa lapsista
- Perhetilanne, mukaan lukien se, onko potilas naimisissa, kenen kanssa hän asuu ja muut ihmissuhteet. Sisällytä kysymyksiä potilaan nykyisestä seksuaalisesta toiminnasta ja historiasta.
- Ammatti, erityisesti jos se sisältää altistumisen vaarallisille materiaaleille
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
